為規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù),保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求,根據(jù)《市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案》及配套文件,制定本業(yè)務(wù)規(guī)程。一、登記變更（一）單位參保須持機(jī)構(gòu)批復(fù)文件或營(yíng)業(yè)執(zhí)照,到醫(yī)保中心申購(gòu)報(bào)盤(pán)軟件、單位登記表、職工登記表、繳費(fèi)核查認(rèn)定表,并按規(guī)定錄入基礎(chǔ)資料后報(bào)送醫(yī)保中心。
（二）單位在報(bào)盤(pán)、報(bào)表時(shí)須攜帶上年度應(yīng)付工資明細(xì)帳、工資基金手冊(cè)、勞動(dòng)工資統(tǒng)計(jì)年報(bào)表原件,單位如有退休（職）人員,須提供退休（職）人員審批表原件及復(fù)印件,市本級(jí)單位保健對(duì)象,須提供市委組織部和衛(wèi)生局的批件及復(fù)印件,二等乙級(jí)以上革命殘廢軍人須提供民政部門(mén)頒發(fā)的革命殘廢軍人證書(shū)原件及復(fù)印件。建國(guó)前參加革命工作的退休人員和2001年10月10日以前經(jīng)國(guó)務(wù)院和省***命名的勞動(dòng)模范以及工傷人員,須提供相關(guān)的文件或證件。
（三）市直財(cái)政撥款的機(jī)關(guān)事業(yè)單位須攜帶人員編制手冊(cè)。
（四）繳費(fèi)基數(shù)按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》的通知進(jìn)行核定。
（五）每年靠前季度核定當(dāng)年的繳費(fèi)基數(shù),暫未核定繳費(fèi)基數(shù)的,以上年度本單位職工工資總額的110%做為繳費(fèi)基數(shù),待核定后按照核定的繳費(fèi)基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
（六）參保單位、人員等發(fā)生變化,必須在每月前5個(gè)工作日到醫(yī)保中心**變更,未按時(shí)變更的,責(zé)任自負(fù)。
（七）參保單位發(fā)生撤銷、解散、合并、分立等情況在**變更時(shí)應(yīng)提交以下材料：1、單位信息變更登記表。2、審批機(jī)關(guān)的相關(guān)文件及復(fù)印件。3、合并、分立雙方的協(xié)議書(shū)及復(fù)印件。4、單位地址變動(dòng)、遷移證件等。5、其他相關(guān)材料。
（八）參保單位、人員情況發(fā)生變更須提交以下有關(guān)材料：1、醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)變更審核表。2、醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)職工登記表,并附有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)聘用或調(diào)入的審批件及勞動(dòng)合同書(shū)。3、調(diào)出調(diào)入人員,單位須提供擬調(diào)干部或工人審批表及復(fù)印件,停薪留職、解除合同的人員在**停保變更時(shí)須由職工本人簽字。4、在職升學(xué)及參軍人員須提供入學(xué)通知書(shū)、入伍通知書(shū)及復(fù)印件。5、個(gè)人帳戶一次性返還和繼承個(gè)人帳戶資金須提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶返還繼承表。6、職工死亡,單位須提供死亡人員的ic卡、死亡證明書(shū)及復(fù)印件。7、出國(guó)定居人員,單位須提供公安部門(mén)開(kāi)具的注銷戶口證明復(fù)印件。8、其他相關(guān)材料。
（九）參保人員調(diào)往統(tǒng)籌地區(qū)外或加入外國(guó)國(guó)籍的,單位應(yīng)及時(shí)**注銷手續(xù),個(gè)人帳戶余額可一次性返還。參保人員死亡,必須結(jié)清所有醫(yī)藥費(fèi)用后單位方可將職工的ic卡和其它醫(yī)療保險(xiǎn)有效證件一并收回上交醫(yī)保中心,同時(shí)按有關(guān)規(guī)定**個(gè)人帳戶余額繼承及返還手續(xù)。（十）退休人員死亡,單位未及時(shí)**退保手續(xù)的,死亡后每月注入的個(gè)人帳戶資金不予返還,并入統(tǒng)籌基金。如單位或家屬有意拖延退保時(shí)間造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失,除追回流失基金外,情節(jié)嚴(yán)重的,追究單位法人、經(jīng)辦人及家屬責(zé)任。
二、基金征繳（一）個(gè)人繳費(fèi)按本人上年度平均工資的2%繳費(fèi),工資收入低于全市上年度職工月平均工資60%的,按60%繳費(fèi),超過(guò)全市上年度職工月平均工資300%的部分不作為繳費(fèi)基數(shù),個(gè)人繳費(fèi)由單位代扣代繳。單位繳費(fèi)按上年度職工工資總額的7%繳費(fèi),單位職工月人均工資低于上年度全市職工平均工資60%的,按60%核定繳費(fèi)基數(shù),無(wú)法認(rèn)定工資總額的單位,以本市上年度月平均工資乘以職工人數(shù)為基數(shù)繳納。公務(wù)員補(bǔ)貼按在職職工工資總額和退休費(fèi)總額兩項(xiàng)之和的3.5%繳費(fèi)；大額救助按每年每人50元標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)；保健對(duì)象、二等乙實(shí)行定額繳費(fèi)。（二）參保單位必須提前一個(gè)月按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),繳費(fèi)時(shí)間為每月前5個(gè)工作日之后至25日前。在同一年度內(nèi),參保單位、人員未發(fā)生變更的,按上月《長(zhǎng)春市醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)基金征繳通知單》（以下簡(jiǎn)稱征繳通知單）的繳費(fèi)金額繳納,參保人員發(fā)生變更的按變更核定后的《征繳通知單》繳納。（三）大額醫(yī)療救助費(fèi)由單位一次性代收,在繳納1月份醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納。（四）財(cái)政全額撥款且代扣代繳的參保單位,醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)均由市財(cái)政代繳,若有超編人員,由參保單位向醫(yī)保中心為其繳納相關(guān)費(fèi)用；財(cái)政全額撥款自發(fā)工資的參保單位,每月及時(shí)向醫(yī)保中心繳納個(gè)人應(yīng)繳的費(fèi)用；差額撥款、自籌自支事業(yè)單位和企業(yè)按《征繳通知單》繳納費(fèi)用。（五）欠繳或未足額繳費(fèi)的下月暫停享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得補(bǔ)繳。（六）參保單位每月25日前須將醫(yī)療保險(xiǎn)基金存入醫(yī)保中心設(shè)立的銀行專戶,繳費(fèi)時(shí)間以《銀行進(jìn)帳單》（收帳通知）為準(zhǔn)。（七）參保單位足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后須在本月28日前攜帶《征繳通知單》和《銀行進(jìn)帳單》（收帳通知）到醫(yī)保中心開(kāi)據(jù)《基金征繳專用收據(jù)》,未按時(shí)開(kāi)據(jù)《基金征繳專用收據(jù)》而影響參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的責(zé)任,由參保單位負(fù)責(zé)。（八）單位繳費(fèi)后,在做到帳處理的同時(shí)劃入個(gè)人帳戶資金,45歲以下按個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的3%劃入,45歲以上按個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的4%劃入,退休人員按本人退休費(fèi)或工資的4.5%劃入。（九）實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)后退休的,累計(jì)繳費(fèi)男不滿25年,女不滿20年的,由單位和職工或職工本人按退休前繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性補(bǔ)足費(fèi)用后可繼續(xù)享受醫(yī)保待遇,實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)前職工的連續(xù)工齡或工作年限視同醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。
三、醫(yī)藥監(jiān)督（一）參保人就醫(yī)時(shí)必須選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),出示社會(huì)保障卡和門(mén)診病歷冊(cè),憑卡掛號(hào)并領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方,然后就診。診斷明確的必須按基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄用藥,診斷不明確的須按基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目做進(jìn)一步檢查。就診結(jié)束后,參保人員可憑社會(huì)保障卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)保收費(fèi)窗口劃卡結(jié)算,超出部分由個(gè)人自行承擔(dān)。特殊用藥、特殊檢查及治療項(xiàng)目須經(jīng)科主任醫(yī)師簽署意見(jiàn),定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)同意,主管院長(zhǎng)審批后方可用藥或檢查。（二）符合住院治療條件的參保人,憑門(mén)診醫(yī)師開(kāi)具的入院通知單及本人社會(huì)保障卡,到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院處**住院手續(xù),并預(yù)交一定數(shù)額的起付線及自負(fù)比例部分的押金,押金額由定點(diǎn)醫(yī)院確定。（三）因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)故障或停電而發(fā)生的門(mén)診現(xiàn)金費(fèi)用,須持該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明、本人社會(huì)保障卡、醫(yī)保病歷本、復(fù)寫(xiě)處方以及有效票據(jù)到醫(yī)保中心審核后沖減個(gè)人帳戶資金。（四）社會(huì)保障卡遺失,在申請(qǐng)補(bǔ)辦期間發(fā)生的急診醫(yī)藥費(fèi)用,在領(lǐng)到新卡經(jīng)確認(rèn)審核后沖減個(gè)人帳戶資金。（五）參保人員將本人社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人使用或串換藥品、虛報(bào)醫(yī)療待遇的,經(jīng)醫(yī)保中心或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店查實(shí),所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)不予報(bào)銷,并扣押社會(huì)保障卡一個(gè)月,沖減個(gè)人帳戶中50%的資金。（六）偽造、解密、涂改社會(huì)保障卡,冒領(lǐng)套取社會(huì)保障卡現(xiàn)金的,將扣押社會(huì)保障卡一年,沖減個(gè)人帳戶全部資金,情節(jié)嚴(yán)重的將提交司法機(jī)關(guān)處理。（七）本地急診到非定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的,須在急診發(fā)生3日內(nèi)（節(jié)假日順延）持醫(yī)生診斷證明到醫(yī)保中心**登記,經(jīng)核準(zhǔn)后準(zhǔn)予報(bào)銷。（八）參保人員遇有以下情況,須到醫(yī)保中心**零散報(bào)銷手續(xù)。1、已**急診登記并經(jīng)核準(zhǔn)的急診住院醫(yī)療費(fèi)用。2、已**異地就醫(yī)手續(xù),在有效期內(nèi)的門(mén)診住院醫(yī)療費(fèi)用。3、經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院期間的醫(yī)療費(fèi)用。4、其他特殊情況所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。**零散報(bào)銷手續(xù)需提供如下資料：1、門(mén)診報(bào)銷須持就診醫(yī)院的門(mén)診小病志、復(fù)寫(xiě)處方、門(mén)診有效票據(jù)及本人的社會(huì)保障卡。2、住院報(bào)銷須持就診醫(yī)院的住院費(fèi)用明細(xì)單、病歷復(fù)印件、住院結(jié)算票據(jù)、本人的社會(huì)保障卡及轉(zhuǎn)外審批單。待遇封鎖期間所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用不予報(bào)銷。（九）出差、探親就醫(yī)。參保人員因公出差、學(xué)習(xí)、探親期間患急癥需就診或住院治療的,須在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),并在3-5日內(nèi)向本單位報(bào)告,由單位到醫(yī)保中心**登記手續(xù)。病情穩(wěn)定后,須轉(zhuǎn)保單現(xiàn)金價(jià)值超過(guò)已支付保費(fèi)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療,因病情不宜轉(zhuǎn)回的,在外地治療時(shí)間最多不得超過(guò)30天,如超時(shí)須提前5天與單位聯(lián)系,到醫(yī)保中心**延期手續(xù)。異地住院又需轉(zhuǎn)院治療的,原則上轉(zhuǎn)回長(zhǎng)春市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療,確需轉(zhuǎn)往當(dāng)?shù)貙？漆t(yī)院治療的,應(yīng)由轉(zhuǎn)出醫(yī)院提出申請(qǐng)或證明,報(bào)醫(yī)保中心批準(zhǔn)。在外地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人墊付,返長(zhǎng)后一個(gè)月內(nèi)憑單位證明材料等相關(guān)資料,到醫(yī)保中心審核報(bào)銷。（十）轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院就醫(yī)。經(jīng)多次會(huì)診仍無(wú)法確診的疾病或因限于技術(shù)設(shè)備條件不能診治的疾病,需轉(zhuǎn)往本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的,經(jīng)科主任提出意見(jiàn),定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門(mén)審批,報(bào)醫(yī)保中心備案,不備案者不按轉(zhuǎn)院處理及結(jié)算。轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的,須由科主任提出意見(jiàn),附省及省以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家會(huì)診材料,經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門(mén)簽署意見(jiàn),報(bào)醫(yī)保中心審批,未經(jīng)審批的參保人員,其醫(yī)療費(fèi)用不予承擔(dān)。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)的,原則上轉(zhuǎn)往省級(jí)及省以上當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),只限一所,如確需轉(zhuǎn)第二所醫(yī)療機(jī)構(gòu),必須附有靠前所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)院證明,并報(bào)醫(yī)保中心審批備案。轉(zhuǎn)外就醫(yī)時(shí)間一般不超過(guò)30天,超過(guò)30天時(shí),本人須告知所在單位,由所在單位到醫(yī)保中心**延期手續(xù)。參保人員轉(zhuǎn)外地診斷的,在獲得明確診斷且病情允許的情況下,應(yīng)及時(shí)返長(zhǎng)治療。在外地治療的費(fèi)用由個(gè)人墊付,返長(zhǎng)后一個(gè)月內(nèi)到醫(yī)保中心審核結(jié)算。轉(zhuǎn)出患者自轉(zhuǎn)院審批單開(kāi)出之日起10日內(nèi)到擬轉(zhuǎn)入醫(yī)院就診,超過(guò)10日的須到醫(yī)保中心重新**轉(zhuǎn)出手續(xù)。（十一）駐外人員就醫(yī)。駐外地機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)參加當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn),如已參加本市的基本醫(yī)療保險(xiǎn),每年12月份由所在單位持相關(guān)材料到醫(yī)保中心**下一年度的異地登記包干手續(xù),其醫(yī)療費(fèi)實(shí)行年度定額包干管理,按其單位全年繳費(fèi)額除劃轉(zhuǎn)個(gè)人帳戶外,剩余部分的人均值加上個(gè)人帳戶應(yīng)劃入部分,年末由醫(yī)保中心一次性劃撥給參保單位包干使用,超定額不補(bǔ),結(jié)余歸己。如