工傷認(rèn)定申請(qǐng)表樣本

工 傷 認(rèn) 定 申 請(qǐng) 表

(單位申請(qǐng)時(shí))/(個(gè)人申請(qǐng)時(shí))

申請(qǐng)人：

受傷害職工：

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：勞動(dòng)關(guān)系/本人

申請(qǐng)人地址：

郵政編碼：

聯(lián)系電話：

填表日期：

勞動(dòng)和社會(huì)保障部制

職工姓名

性別

出生年月日

身份證號(hào)碼

工作單位

聯(lián)系電話

職工、工種或工作崗位 工參加工作

時(shí) 間 年 月申請(qǐng)工傷或視同工傷申請(qǐng)工傷

事故時(shí)間 左右診斷時(shí)間2005年1月20日傷害部位或疾病名稱右手食指

接觸職業(yè)病

危害時(shí)間 接觸職業(yè)病

危害崗位 職業(yè)病名稱

家庭詳細(xì)

地 址

受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述(可附頁(yè))：

。事后即送 醫(yī)療治療。

受傷害職工或親屬意見(jiàn)

本人同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定。

簽字

_年_ 月 _日

用人單位意見(jiàn)：

所填情況屬實(shí)，同意_所受事故傷害為工傷。

法定代表人簽字

印章

_年_ 月_ 日

勞動(dòng)保障行政部門(mén)審查資料情況和受理意見(jiàn)：

印章

_年 _月_ 日

備注：

傷者已參加工傷保險(xiǎn)

工傷認(rèn)定文書(shū)送達(dá)地址及代收人確認(rèn)書(shū)

為確保工傷認(rèn)定傷者或其直系親屬能及時(shí)、準(zhǔn)確地收到工傷認(rèn)定文書(shū)，在提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，傷者或其直系親屬應(yīng)確認(rèn)送達(dá)地址或指定文書(shū)代收人。或本人不能直接接收文書(shū)的，應(yīng)指定代收人并提交代收人身份證復(fù)印件。申請(qǐng)人在勞動(dòng)保障行政部門(mén)作出決定前變更送達(dá)地址的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)以書(shū)面方式告知?jiǎng)趧?dòng)保障行政部門(mén)。

因申請(qǐng)人提供或確認(rèn)的送達(dá)地址不準(zhǔn)確、拒不提供送達(dá)地址、送達(dá)地址變更未及時(shí)告知?jiǎng)趧?dòng)保障行政部門(mén)、申請(qǐng)人本人或其指定的代收人拒絕簽收，導(dǎo)致工傷認(rèn)定文書(shū)未能被申請(qǐng)人實(shí)際接收的，文書(shū)退回之日視為送達(dá)之日。

送達(dá)地址：

郵政編碼：

聯(lián)系電話：

代收人姓名：

代收人身份證號(hào)碼：

聯(lián)系電話：

送達(dá)地址：

傷者或直系親屬簽名：

_年_ 月_ 日